SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN
PEKERJAAN/MATA PENCAHARIAN/PENGHASILAN
AKIBAT DAMPAK COVID-19
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat : RT 00 / RW 00 Pekon .....................
Kecamatan .................. Kabupate ................
Pekerjaan sebelumnya : ...............................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
Status dalam keluarga : ...............................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya telah kehilangan pekerjaan/mata pencaharian/penghasilan akibat dampak COVID-19, sehingga berdampak pada saya, yaitu :
1.
Saya tidak memiliki penghasilan;
2.
Keluarga saya menjadi miskin mendadak;
3.
Kebutuhan hidup sehari-hari keluarga bergantung kepada saya; dan
4.
Saya tidak memiliki asset berharga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui, Kepala Pekon .................. (.........................................) |
|
.................., 10 Mei 2020 Yang menyatakan, MATERAI 6000 (………………………………) |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar