SURAT PERNYATAAN KELUARGA YANG RENTAN SAKIT MENAHUN

SURAT MENYURAT di Juni 11, 2020

ADSENSE HERE!

SURAT PERNYATAAN

KELUARGA YANG RENTAN SAKIT MENAHUN ATAU KRONIS

 

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

      Nama                              : .................................................................

      Tempat/tanggallahir      : .................................................................

      Alamat                            : RT 00 / RW 00   Pekon ..............

                                               Kecamatan ................ Kabupaten ................

      Pekerjaan sebelumnya  : ...................................................................

      Jenis kelamin                : .......................................................................

      Status dalam keluarga   :  ....................................................................

Status keluarga yang sakit   :  ..............................................................

 

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anggota keluarga saya :

      Nama                               : .......................................................................

      Tempat/Tanggal Lahir    : .......................................................................

      telah menderita sakit menahun/kronis yaitu ………………......................

      sejak ……….. hingga sekarang masih dalam kondisi sakit.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

Mengetahui, Kepala Desa .....................      (DWI SUPRIYADI)

Keputran, 10 Mei 2020 Yang menyatakan,   MATERAI 6000     (………………………………)

 

ADSENSE HERE!