IZIN KERAMAIAN RESEPSI PERNIKAHAN DAN KITANAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN

DALAM PELAKSANAAN HAJATAN

 

 

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

Nama                                       :

Tempat Tanggal Lahir              :

Jenis Kelamin                          :

Alamat                                     :

 

Sanggup Mematuhi Protokol Kesehatan Dan Menyediakan Sarana Dan Pra-Sarana Untuk Mendukung Protokol Kesehatan, untuk mengantisipasi penyebaran virus Covid-19 terhadap tamu undangan, dalam rangka kegiatan Hajatan yang akan kami langsungkan, Berupa:

 

1. Rekomendasi dari gugus tugas covid 19 Kecamatan / Kabupaten
2. Thermo gun/ alat pengukur suhu badan
3. Hand sanitizer
4. Tempat pencuci tangan
5. Masker
6. PengaturanTempat duduk dengan memperhatikan jaga jarak
7. Mengirinkan Dokumentasi Pemenuhan PersyaratanTersebut Diatas Ke Unit Itelkam Polsek Pringsewu Maksimal H-1 Kegiatandilaksanakan

 

Apabila7 point Tersebut di atas tidak dapat dipenuhi, MakaIjin Keramain Akan Dicabut dan Kegiatan acara Dibubarkan.

 

Adapun kegiatan Hajatan tersebut akan kami laksanakan pada :

 

Hari                        :

Tanggal                  :

Waktu                    :

Tempat                 :

 

 

Demikianlah  Surat  Pernyataan Ini Dibuat Dengan Sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                        Desa ,......... 05 Agustus 2020

                                                                                        Yang Membuat Pernyataan

                                                            matre 6000

                                                                                            ........................

SURAT MENYURAT Tidak ada komentar: Baca selengkapnya »

PERMOHONAN BANTUAN DINAS SOSIAL UNTUK ORANG SAKIT

KOP PEMERINTAH DESA

                            Desa......... 24 Juni 2020

Nomor : 140/170/09/..../2020 Kepada Yth

Lampiran: 1 (Satu Berkas)         Bapak Bupati .........

Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Cq. Kepala Dinas Sosial

            Tidak Terduga Kabupaten ......... Di

                    .........  

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan musibah yang menimpa keluarga Bapak Sadarudin dan sangat memprihatinkan karna penderitaan istri Bapak Sadarudin yang menderita penyakit Sirosis Hati. Maka dari hal tersebut kami Pemerintah Desa ......... Kecamatan .........  Kabupaten ......... mengajukan Bantuan Sosial Tidak Terduga kepada Bupati ......... melalui Kepala Dinas Sosial Kabupaten ........., menerangkan Biodata korban yang sakit sebagai berikut

Nama : PONIMAH

Umur : 46 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa ........., RT 007/RW 004 Kecamatan ........., 

            Kabupaten ..........

Adapun kejadian penderita sakit (Ponimah) sudah lama dan sudah tertangani oleh pihak medis, namun keterbatasan Bapak Sadarudin yang hanya buruh serabutan tingkat keadaan ekonominya sangat memprihatinkan dan perlunya uluran bantuan. Untuk itu dengan ini kami mengharap / membutuhkan bantuan berupa materi atau non materi.

Demikain Surat Permohonan Bnatuan ini kami buat atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terimakasih.

                                                      Mengetahui,      

                                                     

Nomor  :                                  ........., 25 Juni 2020                         

Tanggal;                              Kepala Desa .........                                        

CAMAT .........                                           

  

          .........          .........

        NIP.

SURAT MENYURAT Tidak ada komentar: Baca selengkapnya »

Surat Permohonan Bantuan Korban Kebakaran

KOP PEMERINTAH DESA

                                                                                          Desa,       Agustus 2020

 

Nomor          : 140/---/--/VIII /2020                              Kepada Yth

Lampiran      : 1 ( Satu Berkas )                                    Bapak Bupati .........

Perihal          : Permohonan Bantuan Korban           Cq. Kepala BPBD Kabupaten ..............

                       Bencana Kebakaran                               Di

                                                                                             ......................                                                                                                                                                   

 

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan musibah kebakaran yang terjadi di rumah salah satu warga Desa ......... Kecamatan .........  Kabupaten ......... yang mengakibatkan dapur rumah hangus terbakar dan dalam kodisi Rusak Berat dan di perkirakan menelan kerugian hingga Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah), untuk itu kami mengajukan bantuan kepada pihak Dinas Pemadam Kebakaran Dan Penanggulangan Bencana Alam Kabupaten ........., Berikut biodata yang me:

Nama               : MUNAWIR

Umur               : 45 Th

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Alamat            : Pekon ........., RT 008/RW 004 Kecamatan ........  Kabupaten .........

Adapun kronologi kejadiannya adalah Pada hari Jum’at 16 Agustus 2019 , Jam : 20.00 WIB. Keluarga Bapak Munawir sedang menghadi acara pengajian di .......... Setibanya di rumah api sudah menjalar dan membakar sebagian rumahnya dan menghanguskan Dapur.

Untuk itu dengan ini kami mengharap / membutuhkan bantuan berupa materi atau non materi.

Demikain Surat Permohonan Bnatuan ini kami buat atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terimakasih.

 

                                                                   Mengetahui,     

                                                    

                                                                                Desa ........,    Agustus 2020

Nomor  :                                                                 Kepala Desa ...................

Tanggal;                                                                                         

            CAMAT ..................                                                     

 

 

        ..............................                                                ..............................        

        NIP. ..............................        

SURAT MENYURAT Tidak ada komentar: Baca selengkapnya »

SURAT PERNYATAAN KELUARGA YANG RENTAN SAKIT MENAHUN

SURAT PERNYATAAN

KELUARGA YANG RENTAN SAKIT MENAHUN ATAU KRONIS

 

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

      Nama                              : .................................................................

      Tempat/tanggallahir      : .................................................................

      Alamat                            : RT 00 / RW 00   Pekon ..............

                                               Kecamatan ................ Kabupaten ................

      Pekerjaan sebelumnya  : ...................................................................

      Jenis kelamin                : .......................................................................

      Status dalam keluarga   :  ....................................................................

Status keluarga yang sakit   :  ..............................................................

 

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anggota keluarga saya :

      Nama                               : .......................................................................

      Tempat/Tanggal Lahir    : .......................................................................

      telah menderita sakit menahun/kronis yaitu ………………......................

      sejak ……….. hingga sekarang masih dalam kondisi sakit.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

Mengetahui, Kepala Desa .....................      (DWI SUPRIYADI)

Keputran, 10 Mei 2020 Yang menyatakan,   MATERAI 6000     (………………………………)

 

SURAT MENYURAT Tidak ada komentar: Baca selengkapnya »

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENEIMA BANTUAN SOSIAL TUNAI

SURAT  PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN SOSIAL TUNAI

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

      Nama                              : .................................................................

      Alamat                            : RT 00 / RW 00  Desa ...............

                                               Kecamatan .............. Kabupaten ..............

      Pekerjaan sebelumnya  : ...................................................................

      Jenis kelamin                : .......................................................................

      Status dalam keluarga   :  ....................................................................

 

Menyatakan dengan sebenarnya :

1.   Bahwa saya telah kehilangan pekerjaan/mata pencaharian/ penghasilan akibat dampak COVID-19; dan

2.   Bahwa saya belum pernah menarima BLT-PKH, BPNT, Kartu Pra Kerja dan calon penerima BLT Pusat.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

 

 

Mengetahui, Kepala Desa       (...................................)

Keputran, 10 Mei 2020 Yang menyatakan,   MATERAI 6000       (………………………………)

SURAT MENYURAT Tidak ada komentar: Baca selengkapnya »

SURAT PERYATAAN KEHILANGAN PEKERJAAN

SURAT  PERNYATAAN

KEHILANGAN PEKERJAAN/MATA PENCAHARIAN/PENGHASILAN

AKIBAT DAMPAK COVID-19

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                             : ...............................................................................

Tempat/tanggal lahir    :  ...............................................................................

Alamat                           :   RT 00 / RW 00   Pekon .....................

                                          Kecamatan .................. Kabupate ................

Pekerjaan sebelumnya  :  ...............................................................................

Jenis kelamin                : ...............................................................................

Status dalam keluarga  :  ...............................................................................

 

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya telah kehilangan pekerjaan/mata pencaharian/penghasilan akibat dampak COVID-19, sehingga berdampak pada saya, yaitu :

1.                  Saya tidak memiliki penghasilan;

2.                  Keluarga saya menjadi miskin mendadak;

3.                  Kebutuhan hidup sehari-hari keluarga bergantung kepada saya; dan

4.                  Saya tidak memiliki asset berharga.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

 

Mengetahui, Kepala Pekon ..................        (.........................................)

.................., 10 Mei 2020 Yang menyatakan,   MATERAI 6000       (………………………………)

 

SURAT MENYURAT Tidak ada komentar: Baca selengkapnya »