SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA
BANTUAN SOSIAL TUNAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................................................................
Alamat : RT 00 / RW 00 Desa ...............
Kecamatan .............. Kabupaten ..............
Pekerjaan sebelumnya : ...................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................
Status dalam keluarga : ....................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya :
1. Bahwa saya telah kehilangan pekerjaan/mata pencaharian/ penghasilan akibat dampak COVID-19; dan
2. Bahwa saya belum pernah menarima BLT-PKH, BPNT, Kartu Pra Kerja dan calon penerima BLT Pusat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
|
Mengetahui, Kepala Desa (...................................) |
|
Keputran, 10 Mei 2020 Yang menyatakan, MATERAI 6000 (………………………………) |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar