SURAT PERNYATAAN KELUARGA YANG RENTAN SAKIT MENAHUN

SURAT PERNYATAAN

KELUARGA YANG RENTAN SAKIT MENAHUN ATAU KRONIS

 

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

      Nama                              : .................................................................

      Tempat/tanggallahir      : .................................................................

      Alamat                            : RT 00 / RW 00   Pekon ..............

                                               Kecamatan ................ Kabupaten ................

      Pekerjaan sebelumnya  : ...................................................................

      Jenis kelamin                : .......................................................................

      Status dalam keluarga   :  ....................................................................

Status keluarga yang sakit   :  ..............................................................

 

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anggota keluarga saya :

      Nama                               : .......................................................................

      Tempat/Tanggal Lahir    : .......................................................................

      telah menderita sakit menahun/kronis yaitu ………………......................

      sejak ……….. hingga sekarang masih dalam kondisi sakit.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

Mengetahui, Kepala Desa .....................      (DWI SUPRIYADI)

Keputran, 10 Mei 2020 Yang menyatakan,   MATERAI 6000     (………………………………)

 

SURAT MENYURAT Tidak ada komentar: Baca selengkapnya »

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENEIMA BANTUAN SOSIAL TUNAI

SURAT  PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN SOSIAL TUNAI

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

      Nama                              : .................................................................

      Alamat                            : RT 00 / RW 00  Desa ...............

                                               Kecamatan .............. Kabupaten ..............

      Pekerjaan sebelumnya  : ...................................................................

      Jenis kelamin                : .......................................................................

      Status dalam keluarga   :  ....................................................................

 

Menyatakan dengan sebenarnya :

1.   Bahwa saya telah kehilangan pekerjaan/mata pencaharian/ penghasilan akibat dampak COVID-19; dan

2.   Bahwa saya belum pernah menarima BLT-PKH, BPNT, Kartu Pra Kerja dan calon penerima BLT Pusat.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

 

 

Mengetahui, Kepala Desa       (...................................)

Keputran, 10 Mei 2020 Yang menyatakan,   MATERAI 6000       (………………………………)

SURAT MENYURAT Tidak ada komentar: Baca selengkapnya »

SURAT PERYATAAN KEHILANGAN PEKERJAAN

SURAT  PERNYATAAN

KEHILANGAN PEKERJAAN/MATA PENCAHARIAN/PENGHASILAN

AKIBAT DAMPAK COVID-19

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                             : ...............................................................................

Tempat/tanggal lahir    :  ...............................................................................

Alamat                           :   RT 00 / RW 00   Pekon .....................

                                          Kecamatan .................. Kabupate ................

Pekerjaan sebelumnya  :  ...............................................................................

Jenis kelamin                : ...............................................................................

Status dalam keluarga  :  ...............................................................................

 

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya telah kehilangan pekerjaan/mata pencaharian/penghasilan akibat dampak COVID-19, sehingga berdampak pada saya, yaitu :

1.                  Saya tidak memiliki penghasilan;

2.                  Keluarga saya menjadi miskin mendadak;

3.                  Kebutuhan hidup sehari-hari keluarga bergantung kepada saya; dan

4.                  Saya tidak memiliki asset berharga.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

 

Mengetahui, Kepala Pekon ..................        (.........................................)

.................., 10 Mei 2020 Yang menyatakan,   MATERAI 6000       (………………………………)

 

SURAT MENYURAT Tidak ada komentar: Baca selengkapnya »