SURAT
PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN
DALAM
PELAKSANAAN HAJATAN
Saya Yang
Bertanda Tangan Dibawah Ini
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Sanggup
Mematuhi Protokol Kesehatan Dan Menyediakan Sarana Dan Pra-Sarana Untuk Mendukung
Protokol Kesehatan, untuk mengantisipasi penyebaran virus Covid-19 terhadap tamu
undangan, dalam rangka kegiatan Hajatan yang akan kami langsungkan, Berupa:
- Rekomendasi dari gugus tugas covid 19 Kecamatan /
Kabupaten
- Thermo gun/ alat pengukur suhu badan
- Hand sanitizer
- Tempat pencuci tangan
- Masker
- PengaturanTempat duduk dengan memperhatikan jaga jarak
- Mengirinkan Dokumentasi Pemenuhan PersyaratanTersebut
Diatas Ke Unit Itelkam Polsek Pringsewu Maksimal H-1 Kegiatandilaksanakan
Apabila7
point Tersebut di atas tidak dapat dipenuhi, MakaIjin Keramain Akan Dicabut dan
Kegiatan acara Dibubarkan.
Adapun kegiatan
Hajatan tersebut akan kami laksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Demikianlah
Surat Pernyataan Ini Dibuat Dengan Sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ,......... 05 Agustus 2020
Yang Membuat Pernyataan
matre 6000
........................