KOP PEMERINTAH DESA
Desa......... 24 Juni 2020
Nomor : 140/170/09/..../2020 Kepada Yth
Lampiran: 1 (Satu Berkas) Bapak Bupati .........
Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Cq. Kepala Dinas Sosial
Tidak Terduga Kabupaten ......... Di
.........
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan musibah yang menimpa keluarga Bapak Sadarudin dan sangat memprihatinkan karna penderitaan istri Bapak Sadarudin yang menderita penyakit Sirosis Hati. Maka dari hal tersebut kami Pemerintah Desa ......... Kecamatan ......... Kabupaten ......... mengajukan Bantuan Sosial Tidak Terduga kepada Bupati ......... melalui Kepala Dinas Sosial Kabupaten ........., menerangkan Biodata korban yang sakit sebagai berikut
Nama : PONIMAH
Umur : 46 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa ........., RT 007/RW 004 Kecamatan .........,
Kabupaten ..........
Adapun kejadian penderita sakit (Ponimah) sudah lama dan sudah tertangani oleh pihak medis, namun keterbatasan Bapak Sadarudin yang hanya buruh serabutan tingkat keadaan ekonominya sangat memprihatinkan dan perlunya uluran bantuan. Untuk itu dengan ini kami mengharap / membutuhkan bantuan berupa materi atau non materi.
Demikain Surat Permohonan Bnatuan ini kami buat atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terimakasih.
Mengetahui,
Nomor : ........., 25 Juni 2020
Tanggal; Kepala Desa .........
CAMAT .........
......... .........
NIP.